Von Corona lernen: Auf dem Weg zu einer Europäischen Gesundheitsunion

Der bisherige Weg: Schwierigkeiten und Erfolge bei der Koordinierung der Reaktion

Die Idee einer „Europäischen Gesundheitsgemeinschaft“ wurde bereits in den 1950er Jahren von der französischen Regierung vorgestellt. Der Plan sah ein gemeinsames Krankenversicherungssystem, die Harmonisierung der öffentlichen Gesundheitspolitik und gemeinsame Forschungsanstrengungen in der Medizin vor. Obwohl die Idee damals nicht verwirklicht wurde, verschwanden die Notwendigkeit und der Wille zur Zusammenarbeit im Gesundheitswesen nicht.

Wenn man an das Jahr 2020 zurückdenkt, war der Zugang des Gesundheitspersonals zu persönlicher Schutzausrüstung wie Masken und Handschuhe bisher eine zentrale Debatte. Als das Coronavirus in Europa eintraf, verhängten einige europäische Länder Exportverbote, um den Verkauf der Ausrüstung in andere Länder zu verhindern. Beispielsweise verhängte Deutschland am 4. März ein Verbot, hob dieses jedoch am 19. März vor dem Hintergrund auf, dass die Europäische Kommission eingeschritten war und Deutschland mit rechtlichen Schritten drohte. Die EU verhängte ihr eigenes europaweites Verbot Mitte März, bis es schließlich am 10. Juni aufgehoben wurde.

Die Pandemie ist nicht vorbei, und weitere Streitereien um lebensrettende Vorräte zeichnen sich am Horizont ab. Ein globales Wettrennen um den Coronavirus-Impfstoff hat bereits begonnen, auch wenn letzterer noch nicht erhältlich ist. Die Nachricht, dass die Vereinigten Staaten fast den gesamten weltweiten Vorrat an Remedesivir, einem Medikament zur Behandlung von Coronavirus-Patienten, aufkauften, zeigt, wie hart der Wettbewerb um künftige Impfstoffvorräte sein kann.

Ein Kampf innerhalb Europas darüber, welches Land seine Bevölkerung zuerst impfen darf, würde die ohnehin schon angespannte europäische Solidarität untergraben. Stattdessen wäre der richtige Ansatz, die Entscheidungen auf Verfügbarkeit, Bedarf und Gleichheit - und nicht auf nationale Grenzen zu stützen. Alle Augen sind auf die Europäische Kommission gerichtet, die die Aufgabe hat, im gesamteuropäischen Interesse zu handeln. Tatsächlich hat sie im Juni angekündigt, dass sie im Namen der Mitgliedsstaaten mit Impfstoff herstellenden Firmen „Vorabkaufsvereinbarungen“ abschließt, und vorgeschlagen die gemeinsame Beschaffung von Impfstoffen auf EU-Ebene zu organisieren, gerade um Streit zwischen den Mitgliedsstaaten zu vermeiden. Im Frühjahr beschaffte die Kommission zum Beispiel bereits wichtige Ausrüstung für 25 Mitgliedstaaten. Zusätzlich finanzierte sie ein gemeinsames europäisches „rescEU“-Lager für medizinische Ausrüstung.

Wie auch die gemeinsamen Beschaffungsmaßnahmen den freien Warenverkehr innerhalb Europas zum größten Teil gewährleisteten, haben wir auch Fälle von „freiem Patientenverkehr“ erlebt. Vor allem die Berichte über deutsche Krankenhäuser, die eine kleine Zahl von Patient*innen aus Italien und den französischen Grenzregionen behandelten, haben die Europäer*innen im Frühjahr ermutigt. Wie von Mark Hallam von der Deutsche Welle festgestellt, kann die Behandlung von Patient*innen über Grenzen hinweg entscheidend sein, wenn einige Länder mit mehr Fällen konfrontiert sind als andere.

Was das Recht sagt: Die juristische Dimension der europäischen öffentlichen Gesundheit

In den EU-Verträgen ist die wichtigste Norm zur Gesundheitspolitik Artikel 168 Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV). Während der Artikel ein Leitprinzip für die Politik der EU vorgibt, nämlich dass „bei der Festlegung und Durchführung aller Unionspolitiken und -maßnahmen ein hohes Gesundheitsschutzniveau sichergestellt wird“, ist Gesundheit grundsätzlich eine Kernkompetenz der Mitgliedstaaten. Die Union ist nur befugt, die Maßnahmen der Mitgliedstaaten gemäß Artikel 2 zu koordinieren oder zu ergänzen. Diese grundsätzliche Kompetenzverteilung hat das Vorgehen der EU in der Coronakrise geprägt: Die Mitgliedstaaten haben ihre jeweiligen nationalen Maßnahmen umgesetzt, oft ohne ihre europäischen Partner*innen zu konsultieren, und die Kommission hat anschließend erst (und zunächst mit sehr begrenztem Erfolg) versucht, eine gemeinsame europäische Antwort zu schaffen und zu koordinieren.

Es gibt jedoch einige wenige Bereiche, in denen die Union tatsächlich Rechtsvorschriften erlassen kann wie Artikel 168, Abschnitt 4 im AEUV. Auf dieser Rechtsgrundlage konnte die EU in Verbindung mit der allgemeinen Klausel zur „Angleichung der Rechtsvorschriften“ aus Artikel 114 die Marktzulassung verschiedener Produkte wie Arzneimittel, Medizinprodukte, Blut und Zellen, Gewebe, Organe, Desinfektionsmittel und Tabak regeln. Keine dieser Regelungen scheint jedoch einen großen Einfluss auf die gemeinsame Antwort auf die jetzige Pandemie gehabt zu haben.

Andererseits darf nicht vergessen werden, dass die EU erhebliche Summen in die Gesundheitsforschung investiert. Das Forschungsprogramm Horizont 2020, das Dritte Gesundheitsprogramm, der EU-Fonds für strategische Investitionen und die Kohäsionspolitik haben in den letzten Jahren zahlreiche Investitionen in die Gesundheit ermöglicht.

In einem föderalen System können die Zuständigkeiten im Gesundheitsbereich recht unterschiedlich geregelt sein. Zum Beispiel kann in Deutschland die Bundesebene Gesetze oder Verordnungen zur gesetzlichen Krankenversicherung und sozialen Pflegeversicherung erlassen und den Gesundheitsschutz, die Zulassung zu den Gesundheitsberufen, Arzneimittel und Medizinprodukte regeln. Die sechzehn Bundesländer konzentrieren sich inzwischen vor allem auf die Krankenhausplanung und Investitionen in die Infrastruktur der Krankenhäuser wie zum Beispiel Gebäude und Großgeräte.

Mit anderen Worten: Während die nationalen Behörden auch innerhalb der föderalen Systeme rechtlich gut gegen Pandemieausbrüche gewappnet sind, ist dies auf EU-Ebene nicht der Fall. Kein Wunder, dass nur wenige Menschen überhaupt wissen, dass es einen Europäischen Kommissar für Gesundheit gibt.

Der Blick nach vorn: Ideen für eine Reform der europäischen öffentlichen Gesundheit durch einen stärkeren europäischen Ansatz

Wenn wir eine bessere Zusammenarbeit und eine einheitliche Reaktion auf künftige Gesundheitskrisen wollen, müssen wir neu denken, wie die EU im Gesundheitsbereich handeln kann. Offensichtlich war diese Frage im Frühjahr ein heißes Thema in der europaweiten Diskussionen: Wir haben im Folgenden einige Schlüsselideen zusammengestellt, die für uns am relevantesten erschienen.

Das Europäische Zentrum für die Prävention und Kontrolle von Krankheiten (ECDC) und die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) sind EU-Agenturen, die im Gesundheitsbereich tätig sind. Beide, wie auch der rescEU-Mechanismus, sollten mehr Kompetenzen, Budget und Personal erhalten, damit sie besser auf globale Krisen reagieren können. Tatsächlich könnten auch EMA und ECDC zusammengelegt und eine voll integrierte „Europäische Gesundheitsagentur“ geschaffen werden, die sich - in den Worten des liberalen Europaabgeordneten Guy Verhofstadt - aus den besten Expert*innen des Kontinents zusammensetzt, anstatt der 27 [nationalen] Expert*innenteams, die wir jetzt haben".

Während der Pandemie richtete die Kommission ein EU-weites „Covid-19-Expert*innengremium“ ein, das bei der Ausarbeitung gemeinsamer Leitlinien zur Bewältigung der Krise half. Das Modell könnte zu einem ständigen und unabhängigen Expertenteam weiterentwickelt werden, das Standards entwickelt, Empfehlungen ausspricht und gemeinsame Protokolle für die Mitgliedstaaten entwirft. Darüber hinaus gibt es, wie die Sozialdemokrat*innen im Europäischen Parlament feststellten, kein europäisches Äquivalent zur US-Behörde für biomedizinische Spitzenforschung und Entwicklung (BARDA), die Gegenmaßnahmen gegen Pandemien, neu auftretende Krankheiten, Bioterrorismus sowie chemische, nukleare und radiologische Bedrohungen entwickelt. Die neue Europäische Gesundheitsbehörde könnte ein solcher Ort sein, an dem das europäische Pendant zur amerikanischen Institution untergebracht werden könnte.

Das Katastrophenschutzverfahren der EU wurde 2019 durch die Einführung der „rescEU“-Fazilität aufgewertet, die es ermöglicht, europäische Reserven an Ressourcen zu sammeln. Neben den medizinischen Vorräten, die als Reaktion auf COVID-19 angelegt wurden, umfassen die Reserven unter anderem Feldkrankenhäuser, die bei nuklearen, chemischen, radiologischen oder biologischen Zwischenfällen eingesetzt werden können. Trotz dieser Bemühungen hat die Coronakrise gezeigt, dass die europäischen Ressourcen in Schlüsselbereichen eindeutig unzureichend waren: Europa war auf chinesische Lieferungen von wie Masken und anderem angewiesen. Die EU sollte aus dieser Erfahrungen lernen und die größtmögliche Autonomie bei der Grundversorgung sicherstellen und eine Aufstockung der gemeinsamen Vorräte in Erwägung ziehen.

Was die bereits erwähnte Freizügigkeit der Patient*innen betrifft, so kamen die Solidaritätsbekundungen erst einige Wochen nach Krisenbeginn und nachdem nationale Alleingänge wie Grenzschließungen bereits vollzogen worden waren. Doch so symbolträchtig die Gesten auch waren, sie retteten dennoch Menschenleben. Logischerweise sollte eine solche Zusammenarbeit institutionalisiert werden, anstatt vom politischen Willen einzelner Länder abhängig zu sein. Die EU-Richtlinie zur Patient*innenmobilität aus dem Jahr 2011 geht in diese Richtung, da sie das Recht des*der einzelnen Patienten*Patientin garantiert, eine geplante medizinische Versorgung in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch zu nehmen. Rund 200.000 Europäer*innen nehmen dieses Recht jedes Jahr in Anspruch. In Situationen, in denen das Gesundheitssystem eines Mitgliedstaats aufgrund einer solchen Krise überlastet ist, könnte eine Umverteilung von Patienten ein weitergehender Ansatz sein.

Wenn der öffentliche Gesundheitssektor eines Mitgliedstaates eine plötzliche und beispiellose Krise nicht bewältigen kann, könnte man sich daher vorstellen, ein Äquivalent zur Solidaritätsklausel in Artikel 222 des AEUV oder der Katastrophenschutzklausel in Artikel 196 des AEUV in das gesundheitspolitische Kapitel des Vertrags aufzunehmen. Dies würde nicht nur die Hilfe der Union, sondern auch die gegenseitige Hilfe zwischen den Mitgliedstaaten im Rahmen des EU-Rechts ermöglichen. Gleichzeitig würde damit sichergestellt, dass das Grundprinzip der Subsidiarität im Bereich der öffentlichen Gesundheit zu normalen Zeiten, also nicht-Krisenzeiten, weiterhin gilt. Das weitere Vorgehen würde darin bestehen, entweder die Verträge zu ändern oder alternativ die Flexibilitätsklausel in Artikel 352 des AEUV zu prüfen, die es dem Rat ermöglicht, einen einstimmigen Beschluss zu fassen, der für die Erfüllung der Vertragsziele als notwendig erachtet wird, auch wenn solche die Rechtsgrundlage in den Verträgen nicht ausdrücklich normiert ist.

Darüber hinaus könnte man gemeinsame Mindeststandards für europäische Krankenhäuser ins Auge fassen. Im Mai warf die Fraktion der Sozialdemokrat*innen im Europäischen Parlament die Idee einer Richtlinie auf, die gemeinsame Kriterien wie Anzahl der Krankenhausbetten, Ärzt*innen und Krankenpfleger*innen pro Kopf, Höhe der Gesundheitsausgaben und „Zugang und Erschwinglichkeit der Gesundheitsversorgung für alle, einschließlich gefährdeter Bevölkerungsgruppen“, festlegen würde. Es ist jedoch eher zweifelhaft, ob die Artikel 168 und 114 des AEUV eine ausreichende Rechtsgrundlage für eine solche Gesetzgebung bieten. Mit anderen Worten, der Weg zu Mindeststandards würde über eine Vertragsrevision führen. Eine andere, unmittelbarer anwendbare Idee, die aus dem Reflexionspapier der Sozialdemokrat*innen stammt, sind sogenannte „Stresstests“ für die nationalen Gesundheitssysteme, ähnlich den Tests im Energie- und Bankensektor, die die Bereitschaft der nationalen Gesundheitssysteme für jede zukünftige Krise bewerten würden.

Ein relevanter Punkt, der hier zu beachten ist, ist, dass die Gesundheitsversorgung zu den teuersten Aufgaben gehört, die eine Regierung finanzieren muss, während der EU-Haushalt nach wie vor erbärmlich klein ist. Der Gesamthaushalt der EU beträgt nur etwa 1% des gesamten Bruttoinlandsprodukts (BIP) der Union, während die Mitgliedstaaten laut Daten der Weltbank zwischen fünf und elf Prozent des BIP nur für die Gesundheit ausgeben. Mit anderen Worten, die Verantwortung für die Bereitstellung von Gesundheitsversorgung bliebe immer bei den Mitgliedstaaten - das Höchste, was die EU tun könnte, wäre, die Mitgliedstaaten zu regulieren und ihnen Anweisungen zu geben. Wenn die EU andererseits Mindeststandards bezüglich des Niveaus der erbrachten Leistungen fordert, würde sich die Frage stellen, welche Unterstützung die EU Ländern in Finanzkrisen bieten kann - was uns von einer Diskussion über eine Europäische Gesundheitsunion zu einer Diskussion über eine Fiskalunion führen würden, aber den Rahmen dieses Artikels sprengen dürfte.

Schließlich kann der Austausch von Gesundheitsdaten zwischen den Mitgliedstaaten die Patient*innenmobilität verbessern. Die Europäische Kommission sagt, dass die meisten Europäer*innen „nicht ohne weiteres über Grenzen hinweg auf ihre Gesundheitsdaten zugreifen können“. Als Lösung schlug die Kommission im vergangenen Jahr ein gemeinsames Format für den Austausch elektronischer Gesundheitsakten vor und versprach, dass ein verbesserter Datenaustausch nicht nur die Gesundheitsversorgung der Patient*innen verbessern, sondern auch die Kosten senken kann, da die Patient*innen nicht zweimal in zwei verschiedenen Ländern getestet werden müssen. Weitere Initiativen zum Datenaustausch sind bereits im Gange: So unterzeichneten im Jahr 2018 dreizehn europäische Länder eine Erklärung über den grenzüberschreitenden Austausch genetischer Informationen mit dem Ziel, die Krankheitsprävention und das wissenschaftliche Verständnis von Krankheiten dank der größeren, gepoolten Datenbank zu verbessern. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Datenaustausch ein entscheidendes Instrument ist, das unser Verständnis von Gesundheitsproblemen verbessern kann, solange die DSGVO und andere Datenschutzbestimmungen eingehalten werde.

Den günstigen Augenblick nutzen: Von der Krise zum Fortschritt

In der Geschichte der europäischen Integration geht es darum, Krisen gemeinsam zu überstehen und dann die Probleme zu lösen, die die Krise verschlimmert hat. Die bevorstehende Konferenz über die Zukunft Europas, die hoffentlich im Herbst beginnt, kommt gerade rechtzeitig, um Debatten über eine Europäische Gesundheitsunion auszurichten. Bei diesen Diskussionen muss das Subsidiaritätsprinzip im Auge behalten werden: Die Gesundheitsversorgung ist seit Jahrzehnten eine der Hauptaufgaben der nationalen Regierungen und wird nach wie vor am besten auf nationaler und regionaler Ebene wahrgenommen. Gleichzeitig kann eine Koordinierung der Maßnahmen auf EU-Ebene jedoch die Qualität der Versorgung auf vielfältige Weise verbessern. Da die Corona-Pandemie noch immer nicht vorbei ist, würde eine vertiefte Zusammenarbeit im Gesundheitsbereich nur dem Zeitgeist entsprechen.